Стеноз почечных артерий диагностика

Стеноз почечных артерий

Стеноз почечных артерий – это сужение диаметра одной или обеих почечных артерий либо их ветвей, сопровождающееся снижением перфузии почки. Проявляется развитием реноваскулярной артериальной гипертензии (до 200/140-170 мм рт ст.) и ишемической нефропатии. Диагностика основывается на проведении лабораторных исследований, УЗДГ сосудов почек, экскреторной урографии, почечной ангиографии, сцинтиграфии. В лечении применяется медикаментозная терапия, ангиопластика и стентирование почечных артерий, шунтирование, эндартерэктомия.

Общие сведения

Стеноз почечных артерий является одной из наиболее значимых проблем в современной урологии. Патология развивается вследствие врожденных и приобретенных изменений артериальных сосудов, приводящих к снижению почечного кровотока и развитию нефрогенной гипертензии. В отличие от паренхиматозной гипертензии, обусловленной первичным заболеваниями почек (гломерулонефритом, пиелонефритом, нефролитиазом, гидронефрозом, поликистозом, опухолями, кистой, туберкулезом почки и пр.), при стенозе почечных артерий формируется вторичная симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия, не связанная с поражением почечной паренхимы.

Гипертония, вызванная окклюзирующими и стенозирующими поражениями почечных артерий, регистрируется у 10-15% пациентов с эссенциальной и у 30% с нефрогенной гипертензией. Заболевание может сопровождаться жизнеугрожающими осложнениями: сердечно-сосудистой недостаточностью, инсультом, инфарктом миокарда, хронической почечной недостаточностью.

Причины

Наиболее частыми причинами стеноза почечных артерий выступают атеросклероз (65-70%) и фибромускулярная дисплазия (25-30%). Атеросклеротический стеноз встречается у мужчин старше 50 лет в 2 раза чаще, чем у женщин. При этом атероматозные бляшки могут локализоваться в проксимальных сегментах почечных артерий близ аорты (в 74%), средних сегментах почечных артерий (в 16%), в зоне бифуркации артерий (в 5%) или в дистальных ветвях почечных артерий (в 5% случаев). Атеросклеротическое поражение почечных артерий особенно часто развивается на фоне сахарного диабета, предшествующей артериальной гипертонии, ИБС.

Патология, обусловленная врожденной сегментарной фибромускулярной дисплазией (фиброзным или мышечным утолщением оболочек артерий), в 5 раз чаще регистрируется у женщин старше 30-40 лет. В большинстве случаев стенозирующее поражение локализуется в среднем сегменте почечной артерии. В соответствии с особенностями морфологических и артериографических характеристик различают интимальную, медиальную и перимедиальную фибромышечную дисплазию. Стеноз почечных артерий при фибромускулярной гиперплазии часто имеет двустороннюю локализацию.

Примерно в 5% наблюдений болезнь вызывается прочими причинами, в числе которых выделяют артериальные аневризмы, артериовенозные шунты, васкулиты, болезнь Такаясу, тромбозы или эмболии почечной артерии, сдавление сосудов почки извне инородным телом или опухолью, нефроптоз, коарктацию аорты и пр. Сужение почечных сосудов активирует сложный механизм ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что сопровождается устойчивой почечной гипертензией.

Симптомы

Стеноз почечных артерий характеризуется двумя типичными синдромами: артериальной гипертензией и ишемической нефропатией. Резкое развитие стойкой гипертонии в возрасте младше 50 лет, как правило, заставляет думать о фибромышечной дисплазии, у пациентов старше 50 лет – об атеросклеротическом стенозе. Артериальная гипертензия при данной патологии устойчива к гипотензивной терапии и отличается высокими показателями диастолического АД, достигающими 140-170 мм рт. ст. Гипертонические кризы при вазоренальной гипертонии редки.

Развитие артериальной гипертензии часто сопровождается церебральными симптомами – головной болью, приливами, тяжестью в голове, болями в глазных яблоках, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, ухудшением памяти, расстройством сна, раздражительностью. Перегрузка левых отделов сердца способствует возникновению сердечной недостаточности, что проявляется сердцебиением, болями в сердце, чувством стеснения за грудиной, одышкой. При тяжелом стенозе может развиваться рецидивирующий отек легких.

Вазоренальная гипертензия развивается поэтапно. В стадии компенсации наблюдается нормотензия или умеренная степень артериальной гипертензии, корригируемая медикаментами; функция почек остается не нарушенной. Стадия относительной компенсации характеризуется стабильной артериальной гипертензией; умеренным снижением функции почек и небольшим уменьшением их размеров.

В стадии декомпенсации артериальная гипертензия приобретает тяжелый, рефрактерный к гипотензивной терапии характер; функции почек значительно снижены, размеры почек уменьшены до 4-х см. Артериальная гипертензия может носить злокачественный характер (быстрое начало и молниеносное прогрессирование), со значительным угнетением почечных функций и уменьшением размеров почек на 5 и более см.

Нефропатия проявляется симптомами ишемии почки – чувством тяжести или тупыми болями в пояснице; при инфаркте почки – гематурией. Нередко развивается вторичный гиперальдостеронизм, характеризующийся мышечной слабостью, полиурией, полидипсией, никтурией, парестезиями, приступами тетании.

Сочетание стеноза почечных артерий с поражением других сосудистых бассейнов (при атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите) может сопровождаться симптомами ишемии нижних или верхних конечностей, органов ЖКТ. Прогрессирующее течение патологии приводит к опасным сосудистым и почечным осложнениям – ангиопатии сетчатки, острому нарушению мозгового кровообращения, инфаркту миокарда, почечной недостаточности.

Диагностика

Типичным диагностическим признаком стеноза почечных артерий является выслушивание шумов в верхних квадрантах живота. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, при аускультации – усиление верхушечного сердечного толчка, акцент II тона на аорте. В процессе офтальмоскопии выявляются признаки гипертонической ретинопатии.

Биохимическое исследование крови характеризуется повышением уровня мочевины и креатинина; общий анализ мочи – протеинурией, эритроцитурией. УЗИ почек выявляет типичное для стеноза почечных артерий равномерное уменьшение ишемизированной почки в размерах. С целью оценки степени стеноза и скорости почечного кровотока используется УЗДГ и дуплексное сканирование почечных артерий.

Данные экскреторной урографии характеризуются снижением интенсивности и задержкой появления контрастного препарата в пораженной почке, уменьшением размеров соответствующего органа. Проведение радиоизотопной ренографии дает информацию форме, размерах, положении и функциональном состоянии почек, а также об эффективности почечного кровотока.

Эталонным методом диагностики стеноза почечных артерий служит селективная почечная артериография. По полученным ангиограммах выявляется локализация и протяженность стеноза, определяются его причины и гемодинамическая значимость. Дифференциальная диагностика проводится с первичным альдостеронизмом, феохромоцитомой, синдромом Кушинга, заболеваниями паренхимы почек.

Лечение стеноза почечных артерий

Медикаментозная терапия является вспомогательной, поскольку не ликвидирует первопричины артериальной гипертензии и ишемии почки. Симптоматические антигипертензивные препараты и блокаторы АПФ (каптоприл) назначают при пожилом возрасте или системном поражении артериального русла. Ангиографически подтвержденный стеноз служит показанием к различным видам хирургического лечения. Наиболее распространенным типом вмешательства при фиброзномышечной дисплазии является эндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование почечных артерий.

При атеросклеротическом стенозе методами выбора служат шунтирование (чревнопочечное, брыжеечнопочечное, аортопочечное) и эндартерэктомия из почечной артерии. В некоторых случаях показано проведение резекции стенозированного участка почечной артерии с реимплантацией в аорту, наложением анастомоза «конец в конец» либо протезированием почечной артерии сосудистым аутотрансплантатом или синтетическим протезом. Патология, обусловленная нефроптозом, требует выполнения нефропексии. При невозможности проведения реконструктивных операций прибегают к нефрэктомии.

Прогноз и профилактика

Хирургическое лечение стеноза почечных артерий позволяет добиться нормализации АД у 70-80% пациентов с фибромускулярной дисплазией и 50-60% с атеросклерозом. Период послеоперационной нормализации артериального давления может занимать до 6 месяцев. Для устранения остаточной артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты. Больным рекомендуется диспансерное наблюдение врача-нефролога и кардиолога. Профилактика включает своевременную диагностику и лечение заболеваний, приводящих к развитию стеноза.

Стеноз почечных артерий диагностика

а) Терминология: 1. Аббревиатура: • Стеноз почечной артерии (СПА) 2. Определение: • Гемодинамически значимое сужение просвета почечной артерии

1. Общая характеристика: • Важнейшие диагностические критерии: о Постстенотическая «струя» и турбулентный поток при цветовой допплерографии: – При спектральной допплерографии с коррекцией угла визуализируется аномально высокая пиковая систолическая скорость в главной почечной артерии непосредственно дистальнее стеноза о Снижение систолических пиков дистальнее стеноза: – Аномально низкая пиковая систолическая скорость и снижение индексов резистентности (ИР) в дистальном отделе основной почечной артерии и дуговых артериях • Локализация: о Устьевая/интрамуральная: первичное заболевание аорты о Атеросклероз: в пределах 2 см от устья аорты о Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД): дистальный отдел почечной артерии (ПА), ветви ворот почки

2. УЗИ при стенозе почечной артерии: • Серошкальное ультразвуковое исследование: о Асимметрия почек (длина одной из почек 2 см) о Диффузное повышение эхогенности паренхимы (ограниченное хронической, тяжелой ишемией) о При ФМД внешний вид артерии может напоминать четки (требует очень высокого качества визуализации) • Импульсно-волновая допплерография о Средняя пиковая систолическая скорость в почечной артерии = 75-125 см/с о Допплерографические критерии для стеноза >50-60% диаметра артерии: – Пиковая систолическая скорость в месте и непосредственно дистальнее стеноза >180-200 см/с – Почечно-аортальное соотношение >3,5 (пик систолы в СПА/пик систолы в аорте на уровне почечных артерий) – Постстенотическое расширение спектра при допплерографии о Внутрипочечные допплерографические признаки выраженного СПА: – Нижеперечисленные характеристики значительно отличаются от постстенотического высокоскоростного потока – Волна по типу tardus et parvus, поздние и низкие систолические пики: Удлиненное время ускорения (время до пика систолы) >0,07 с Низкий индекс резистентности ( 2 – Точный диагноз СПА нельзя установить исключительно на основании анализа внутрипочечной артериальной волны о При измерении скорости правильный угол при допплерографии должен составлять

3. Ангиография: • КТА, МРА или ЦСА с контрастированием: о Атеросклеротическое поражение: ограниченный эксцентрический/ концентрический участок стеноза о Фиброзно-мышечная дисплазия: чаще всего последовательные участки стеноза или симптом «четок», возможно в сочетании с аневризмами о Локальное расхождение по фазе в фазу контрастирования при МРТ, аналогичное дефекту наложения в постстенотической струе

4. Рекомендации по визуализации: • Важнейшие методы визуализации: о Цель исследования: точная диагностика стенозов почечной артерии > 50-60% диаметра сосуда о УЗИ может использоваться для скрининга, после чего проводится МРА или КТА с контрастированием о Для установления точного диагноза ФМД в дистальном отделе ПА и воротных ветвей может потребоваться ЦСА из-за более высокого пространственного разрешения о Ограничения дуплексного сканирования: – Технически сложный метод/высокая частота неудачных исследований – Неспособность дифференцировать удвоение ПА от коллатералей, при которых форма волны от дуговых артерий будет различаться – Недостаточная визуализация СПА в дистальном отделе/ воротных ветвях – Широкий диапазон точности исследования; наилучшая визуализация проксимальных (атеросклеротических) СПА • Рекомендации по исследованию: о Лучевая диагностика СПА (независимо от метода) только после тщательного клинического обследования

(Левый) На УЗ срезе со спектральной допплерографией дуговой артерии визуализируются сниженный систолический пик и ИР

в) Дифференциальная диагностика стеноза почечной артерии:

1. Эссенциальная гипертензия: • Интактные почечные артерии

2. Хроническая паренхиматозная болезнь почек, не связанная со стенозом почечной артерии: • Гиперэхогенность паренхимы; атрофия вследствие интерстициального фиброза • Повышенные индексы резистентности (>0,7) междолевых/дуговых артерий • Обычно двусторонний процесс, кроме случаев локализованного поражения: инфекция, травма, ионизирующее излучение т. д.

3. Расслоение аорты: • Устьевая или интрамуральная обструкция, может быть динамической • Участок расслоения может распространяться на ПА • Результаты УЗИ: при цветовой допплерографии визуализируется плоскость расслоения/двухпросветный сосуд

4. Окклюзия почечной артерии: • Этиология: о Осложнение СПА о Эмболическая о Первичное заболевание аорты • Результаты УЗИ: о Отсутствие визуализации ПА при цветовой допплерографии о Отсутствуют или резко снижены сигналы артерий в почке при остром течении о Допплерографические сигналы внутри почки могут оставаться неизменными при хроническом течении (коллатерализация) о Атрофия почки при хроническом течении

1. Общая характеристика: • Этиология: о Атеросклероз: – Устьевой (бляшка в аорте) или в проксимальных 2 см почечной артерии – Двусторонний СПА атеросклеротического генеза в 30-40% случаев о ФМД: – Фиброплазия медии в 70-80% ФМД; гиперплазия интимы: 10-15%; субадвентициальная фиброплазия: 10-15% – Наиболее распространенная локализация: средний или дистальный отделы основной почечной артерии ± воротные ветви – Правая ПА >левая; двустороннее поражение в 2/3 случаев о Расслоение аорты о Аневризма аорты (сдавливание почечной артерии) о Тромбоэмболия (чаще приводит к окклюзии, чем к стенозу почечной артерии) о Другие васкулиты (например, болезньТакаясу, узелковый полиартериит, врожденная интимальная фиброплазия) о Ретроперитонеальный фиброз о Травма с расслоением почечной артерии

2. Стадирование, степени и классификация стеноза почечной артерии: • Гемодинамически значимый артериальный стеноз: поражение со снижением давления или кровотока • Гемодинамически значимый СПА: уменьшение диаметра >50-60%

3. Макроскопические и хирургические особенности: • Атеросклероз: о Эксцентрическая или концентрическая бляшка в проксимальном отделе ПА о Возможно развитие постстенотической дилатации вследствие турбулентности • ФМД с фиброплазией медии: о Картина «четок» • Атрофия паренхимы почки (длина почки 50 лет о ФМД: обычно у молодых взрослых • Пол: о Атеросклероз: преимущественно у мужчин о ФМД: преимущественно у женщин • Эпидемиология: о СПА – наиболее распространенная причина вторичной гипертензии (1-4% всех АГ): – Обозначается термином «реноваскулярная гипертензия» о Атеросклероз: – Наиболее распространенная причина СПА (60-90% случаев) о ФМД: – Вторая наиболее распространенная причина СПА в целом (10-30% случаев) – Наиболее распространенная причина реноваскулярной гипертензии у детей и молодых взрослых

3. Течение и прогноз: • Атеросклероз: неблагоприятный прогноз после ангиопластики/ хирургического лечения СПА: о Спорные результаты в отношении контроля гипертензии, плохие результаты в отношении замедления снижения функции почек: – Продолжается обсуждение преимуществ стентирования над ангиопластикой о Невозможно предсказать, кто ответит на лечение, визуально успешное лечение не всегда связано с клиническим улучшением • ФМД: благоприятный прогноз после ангиопластики СПА: о Улучшение течения или контроль гипертензии о Возможны рестенозы

4. Лечение стеноза почечной артерии: • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) • Транслюминальная ангиопластика: успешная коррекция СПА при внеустьевом поражении в 80% случаев; при устьевом стенозе – в 25-30% • Хирургическая реваскуляризация: эффективное лечение (шунтирование) в 80-90% случаев

е) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • СПА/оккпюзию ПА при односторонней сморщенной почке 2. Советы по интерпретации изображений: • Атеросклеротический СПА: в проксимальных 2 см ПА • СПА при ФМД: средний или дистальный отделы ПА ± внутрипочечные ветви и картина «четок»

ж) Список использованной литературы: 1. Albert TS et al: An international multicenter comparison of time-SUP unenhanced MR angiography and contrast-enhanced CT angiography for assessing renal artery stenosis: the renal artery contrast-free trial. AJR Am J Roentgenol. 204(1): 182-8, 2015 2. Chrysant GS et al: Proper patient selection yields significant and sustained reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled hypertension: long-term results from the HERCULES trial. J Clin Hypertens (Greenwich). 16(7):497-503, 2014 3. Voiculescu A et al: Duplex ultrasound findings before and after surgery in children and adolescents with renovascular hypertension. Ultrasound Med Biol. 40(12):2786-93, 2014 4. Granata A et al: Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview. J Ultrasound. 12(4)4 33-43, 2009

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2019

Этиология стеноза почечных артерий: симптомы и лечение

Как правило, к различным нефролиогическим заболеваниям предрасположены две возрастные категории населения – 18 -30 лет и старше 50.

Стеноз артерий в почках не является исключением, патология так же редко встречается у детей и людей среднего возраста 30-50 лет.

Под данным термином подразумеваются заболевания, сопровождающиеся устойчивым сужением какой-либо из полостей в организме. Самым распространённым видом стеноза является именно сужение почечной артерии, как правило, заболевание является сопутствующей патологией, поэтому выздоровление или ремиссия зависит от правильного лечения основного заболевания.

Общая информация и код по МКБ-10

Под стенозом артерий подразумевается сужение диаметра одной либо сразу нескольких артерий почек, либо же их ответвлений, которое сопровождается снижением перфузии почек. Как это ни странно, но данная патология считается одной из самых серьезных не только в нефрологии и урологии, но и в кардиологии.

У здорового человека кровь фильтруется почками, в результате чего образуется первичная моча, плотность которой равна плотности крови, а во время закупорки количество крови поступающей к мочевыводящим органам становится заметно меньше, и фильтруется она намного хуже, что и является причиной повышения у человека артериального давления.

Стенозы классифицируются в зависимости от расположения:

• левосторонний;
• правосторонний;
• двусторонний.

Заболевание получило свой код и по МКД — I15.0 –реноваскулярная гипертензия.

Причины возникновения

Основной причиной возникновения патологии (в 7 случаях из10), является появление атероматозных бляшек на стенках артерий. Другими факторами провоцирующими заболевание являются:

• фибромускулярная дисплазия (врожденная или приобретенная);
• травмы почек;
• возрастные изменения органов;
• лишний вес;
• сахарный диабет.

После того как нарушается кровоснабжения тканей почек у них наблюдается кислородное голодание, которое приводит к дегенеративным изменениям и они теряют свою функцию фильтрации.

Стеноз, возникающий вследствие возникновения атеросклеротических бляшек, в два раза чаще поражает мужчин, чем женщин. А вот фибромускулярная дисплазия становится причиной болезни чаще у женщин, старше 40 лет.

Есть ряд и других заболеваний, которые провоцируют возникновения этой патологии (приблизительно 5% из 100%):

• аневризма артерии;
• васкулит;
• болезнь Такаясу;
• тромбоз почечной артерии;
• внешнее сдавливания сосуда;
• нефропотоз.

Независимо от того, что стало причиной возникновения заболевания, это приводит к нарушению циркуляции крови и повреждения внутренних органов.

Проявление симптоматики

Для стеноза почечных артерий характерными являются два основных симптома – артериальная гипертензия и ишемическая нефропатия.

Первая сопровождается головной болью, дискмфортом в глазах, шумом в ушах, появлением «звездочек» перед глазами, ослаблением памяти, нарушением сна, раздражительностью.

Из-за нарушения в работе сердечно-сосудистой системы происходит учащение сердцебиения, возникает чувство давления за грудной клеткой, появляется отдышка. Так же у больных могут возникать постоянные боли в спине, гематурия, могут появляться судороги.

Признаки на разных стадиях

Заболевание в своем развитии проходит несколько стадий, для каждой из которых характерны свои симптомы.

1. Начальная стадия характеризуется сохранностью работы почек, у пациента проявляется нормотензия или умеренная артериальная гипертензия, которую можно корректировать препаратами.
2. Стадия субкомпенсации проявляется нарушением функций почки, артериальная гипертензия проявляется стабильно. Сами мочевыводящие органы могут немного уменьшиться в размере.
3. Декомпенсация – проявляется ярко выраженная почечная недостаточность, артериальная гипертензия становится стабильно тяжелой, тяжело поддаётся терапии, парный орган может уменьшиться в размере до 4 см.
4. Терминальная стадия – гипертензия становится злокачественной, артериальное давление достигает 250-280 единиц и не поддаётся медикаментозной терапии. Свои функции орган не выполняет, размер может уменьшиться более чем на 5 см.

Хроническая почечная недостаточность, становится заключительным этапом заболевания, у пациента наблюдаются постоянные симптомы интоксикации организма — тошнота и рвота, головная боль, отеки. Такие пациенты подвержены частым пневмониям, воспалениям брюшной полости.

К кому обратится и как диагностировать

При появлении каких-либо симптомов указывающих на проблемы с почками в первую очередь необходимо обратиться к терапевту, если собрав анамнез, врач заподозрит, что симптомы заболевания говорят о патологии почек, то пациенту будет рекомендовано обратиться к врачу урологу или нефрологу.

Для того чтобы диагностировать патологи необходимо провести ряд специфических исследований, включающих в себя следующие процедуры:

• УЗИ почек и брюшной полости;
• доплерометрия;
• КТ-ангиография;
• артериография;
• урография;
• ПЭТ,
• сцинтиграфия;

Кроме узкоспециализированных исследований пациенту проводятся и другие анализы, главная цель которых – выяснить причину возникновения стеноза:

• клинический и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• электрокардиография;
• перфузия.

Все диагностические процедуры подбираются лечащим врачом индивидуально в зависимости от симптоматики.

Методы терапии

Еще совсем недавно единственным методом, используемым для лечения стеноза почечных артерий, считался оперативный – то есть поврежденная почка удалялась.

Перед тем как начать лечение пациенту рекомендуется отказаться от употребления соли, алкоголя и курения, к тому же если пациент страдает от ожирения, то в первую очередь ему необходимо снизить вес.

Медикаментозные способы

При данной патологии терапия медикаментами носит скорее вспомогательный характер, она не может ликвидировать первопричину гипертензии и ишемии почек.

В первую очередь необходимо нормализовать давление, для этого применяется тандем антигипертензивных и мочегонных средств и блокаторов. При применении этих препаратов важно держать под контролем работу мочевыводящих органов, чтобы лечением не навредить им.

Так может применяться Каптоприл, обычно дозировка составляет 6,25-12,5 мг трижды в сутки, в случае если в течение недели давление не нормализовалось, то дозировка увеличивается до 25 мг 4 раза в день.

Данный препарат не может применяться у пациентов с сахарным диабетом и тяжелой сердечной недостаточностью. В таких случаях могут применяться:

1. Кардиоселективные бета-блокаторы (Эгилок в дозировке 100 мг в сутки, при тяжелых состояниях допустимо увеличение до 200мг).
2. Блокаторы медленных каналов кальция (Нифедипин до 20 мг в сутки),
3. Петлевые диуретики (Фуросемид – доза в каждом случае подбирается индивидуально),
4. Агонисты имидазолиновых рецепторов (Моксонидин 0,2-0,6 мг в сутки, в зависимости от рекомендаций врача).

Во время подбора дозировки препаратов необходим контроль за уровнем креатинина и калия в крови пациента.

Для пациентов с атеросклеротическим стенозом обязательным является назначение статинов, для снижения уровня холестерина, например:

• Аторис: прием обычно начинают с 10 мг в сутки, максимальная доза 80 мг;
• Розукард: дозировка от 5 до 40м в сутки, не применяется при тяжелой почечной недостаточности;
• Липтонорма: дозировка в зависимости от состояния пациента от10 до 40 мг в сутки.

Выбор препарата и дозировка в каждом случае подбирается индивидуально с учетом фильтрационных возможно почек.

Больным с диабетом может быть назначено применение инсулина.

Оперативное вмешательство

Если просвет сосуда сужен более чем на 65%, то медикаментозная терапия положительного эффекта иметь не будет, единственный способ восстановить кровоснабжение почки это оперативное вмешательство. Кроме того показаниями для оперативного вмешательства являются:

• гемодиномически значимый двусторонний вид;
• в том случае если патология развивается в единственной почке, которая функционирует;
• стеноз, приведший к неконтролируемой гипертонии.

Если у пациента диагностирован двухсторонний стеноз, то самым эффективным методом лечения будет баллонная ангиопластика – то есть введение через бедренную артерию в область суженой артерии специального баллона, который в последствие постепенно раздувают, что способствует расширению артерии.

Так же может применяться метод стентирования – используя баллонный катетер, к месту сужения сосуда подводят стент (микротрубочка), далее баллон раздувается и стент вдавливается в стенку сосуда, поддерживая ее просвет в дальнейшем.

Иногда пациенту проводится протезирование артерий, при котором пораженный участок реконструируется, эта операция проводится после резекции пораженного участка сосуда – используется специальный имплантат для восстановления кровотока к органу в случае если перед этим была проведена резекция

Если поражено большой количество сосудов, и орган утратил свои функции, то его удаляют.

Народная медицина

Как и медикаментозная терапия, так и народные рецепты излечить от стеноза не могут, однако улучшить состояние сосудов и минимизировать клиническую симптоматику с их помощью можно. В таких целях можно применять целебные настои, отвары.

1. Кора рябины. Для этого необходимо 200 гр. коры залить 600 мл воды и проварить на медленный огонь 3 часа, выпивать следует по 3 ст. ложки перед едой.
2. Чеснок. 80 грамм чеснока измельчить в блендере, добавить 200 грамм водки, и настоять 10 дней в темноте. Употреблять по 10 капель два раза в день до еды.
3. Боярышник и шиповник. Взять по 10 ст. л. боярышника и 5 ст. ложек шиповника, измельчить и влить два литра кипятка. Кастрюлю укатать полотенцем и поставить на сутки в теплое место. Процедить, употреблять по 1 ст. перед едой.

Конечно, победить стеноз этими рецептами нельзя, но улучшить качество жизни можно, единственное условие такой терапии – это консультация с лечащим врачом.

Осложнений и последствия

Возникновения данной патологии крайне опасное состояние из-за возможных тяжелых осложнений. Так он может стать причиной возникновения:

• хронической ишемизации;
• почечной недостаточности;
• отека легких;
• ангиопатии сетчатки глаза;
• инфаркта;
• инсульта.

В любом случае, чем дальше пациент оттягивает свой визит к специалисту и не обращает внимание на проявившуюся симптоматику, тем больше вероятность тяжелых осложнений.

Прогноз и профилактика

Прогноз для больных этой патологией напрямую зависит от степени заболевания, наличия дегенеративных изменений в бобовидных органах, и эффективности проведенного хирургического вмешательства. При наличии атеросклероза у 65% пациентов давление полностью нормализуется, а у пациентов сосудистой дисплазией эта цифра составляет 80%.

Однако лучшим лечением любого заболевания является грамотная профилактика, так чтобы избежать развития данной патологии следует придерживаться нескольких правил:

• отказаться от курения и алкоголя;
• контролировать уровень артериального давления;
• не допускать набора лишнего веса;
• заниматься физическими нагрузками;
• контролировать уровень сахара и холестерина в крови.

Если возникают необъяснимые скачки артериального давления, следует незамедлительно обратиться за консультацией к специалисту.

Важно помнить, что чем раньше произойдет обращение к специалисту, тем больше шансов выявить заболевание на начальной стадии, то есть в момент, когда оно полностью поддается лечению.

Шанс на полное выздоровление есть у всех, а вот заниматься самолечением и терять драгоценное время не стоит, ведь это может окончиться трагично.

Стеноз почечной артерии

По статистическим сведениям ВОЗ, стеноз почечных артерий у нас в стране — это одна из наиболее распространенных причин стремительно возрастающей почечной недостаточности. В основном он поражает пожилых людей. По своей сути стеноз представляет патологическое сужение диаметра одной или сразу обеих почечных артерий, либо их ответвлений. Такое состояние сопровождается снижением перфузии почки. По статистике, чаще всего эта патология диагностируется у людей в возрасте старше 65 лет. Коварство заболевания заключается в том, что при его естественном течении и отсутствии лечения более 70 % пациентов погибают в течении примерно 7 лет.

Симптомы

Согласно клинической практике, с проявлениями этого недуга мужчины сталкиваются в два раза чаще, чем женщины. Стеноз почечных артерий характеризуется целым комплексом разнообразных признаков. У конкретного пациента они могут незначительно отличаться, в зависимости от стадии и индивидуальных особенностей организма. Человек со стенозом почек обычно жалуется на:

• повышенное артериальное давление;
• постоянные головные боли;
• мелькание перед глазами «черных точек»;
• шум в ушах;
• болезненные ощущения в глазах;
• снижение остроты зрения;
• ухудшение памяти.

При контроле артериального давления обнаруживается его асимметрия в разных конечностях. Нередко возникает боль в области поясничного отдела позвоночника. Также при стенозе этого вида у человека появляются такие симптомы:

• частые перепады настроения;
• одышка;
• мышечная слабость;
• нарушение сна;
• учащенное сердцебиение.

В анализах мочи обнаруживается содержание белка в небольшом количестве. Также известно, что пациентов со стенозом могут мучить болевые ощущения в загрудинном пространстве. Иногда они иррадиируют в область сердца и левой лопатки.

Причины стеноза артерии почки

Примерно в 73 % случаях этот недуг возникает на фоне артериосклероза. При фибромускулярной дисплазии появляется 25 % случаев стеноза почек. Оставшиеся 5 % пациентов страдают от сужения почечной артерии в результате перенесенных ранее нефрологических патологий. Стеноз могут вызвать:

• различные гипоплазии;
• нарушения кровоснабжения в почках;
• окклюзии почечных артерий;
• разрыв артерии.

Вызвать стеноз артерии почки может также повышенное давление. Особенно часто он диагностируется у людей с повышенным АД старше 55 или моложе 30 лет. Кроме того, медики выделяют провоцирующие факторы. К наиболее распространенным относятся:

• избыточная масса тела;
• чрезмерное содержание сахара в крови;
• табакокурение;
• преклонный возраст;
• увеличенное содержание холестерина в крови;
• врожденная патология почек.

Кроме того, с особой осторожностью следует относится к своему здоровью людям, у которых имеется генетическая предрасположенность к стенозу, поскольку научно доказано, что риск развития этой патологии возрастает у тех лиц, в семье которых есть страдающие от почечного сужения.

К какому врачу обратиться?

Почечный артериальный стеноз ни в коем случае нельзя лечить самостоятельно. Его устранение требует только профессионального подхода. Чаще всего эта патология диагностируется такими врачами:

Также может потребоваться вмешательство хирурга. К этому специалисту обращаются за помощью при необходимости проведения операции. Но перед тем как составить курс лечения, врач должен ознакомиться с клинической картиной. Для этого он пообщается с пациентом и выполнит такие действия:

1. выслушает жалобы больного;
2. измерит артериальное давление пациента;
3. поинтересуется, имеются ли у него какие-либо хронические патологии;
4. с помощью фонендоскопа прослушает сердце.

После этого он сможет составить список необходимых диагностических процедур, которые пациенту следует пройти. Их результаты позволят с большей точностью изучить клиническую картину недуга.

Лечение

Как только предварительный диагноз подтвердится, врач сможет заняться составлением методики борьбы с недугом. В каждом отдельном случае она подбирается в индивидуальном порядке. Лечение стеноза почечной артерии в большинстве случаев является кардиологически-ориентированным. Медикаменты, который рекомендует специалист при этой патологии во многом близки к тем, которые назначаются при ведении больного с ИБС. Как правило, назначаются такие лекарства:

• мочегонных препараты;
• антигипертензивные средства;
• препараты, снижающие уровень холестерина.

Также при почечном стенозе имеет смысл принимать противовоспалительные и антибактериальные средства. Однако в некоторых случаях консервативное лечение не приносит положительных результатов. Особенно оно неэффективно, если сосуд сузился более чем на 70 %. В таком случае медикаментозное лечение не дает контроля над артериальным давлением, не стабилизирует работу почек. Поэтому специалисты назначают оперативное вмешательство.

На сегодняшний день устранить почечный артериальный стеноз можно различными хирургическими методами. Однако самым эффективным считается ангиопластика. Сразу после ее проведения больные ощущают заметное облегчение. Но после операции им требуется соблюдать определенные меры профилактики, которые предотвратят риск развития сердечно-сосудистых патологий. При особых показаниях пациенту проводят протезирование почечной артерии сосудистым трансплантатом или синтетическим протезом.

Диагностика заболевания

Как видно из вышеизложенного, причин для развития почечного стеноза может быть множество, и чтобы составить грамотное лечения, нужно установить истинную. Для этого врач назначит прохождение ряда исследований. Итак, современная диагностика стеноза почечных артерий заключается в таких процедурах:

• Дуплексное УЗИ почечных артерий. Точность показателе приближается к 87 % и выше. Стоимость анализа в московских клиниках начинается от 2800 рублей.
• Сцинтиграфия. Это исследование позволяет сравнить перфузию правой и левой почек. Информативность метода приближается к 90 %. Цена на услугу в столичных клиниках составляет примерно 5000 рублей.
• Магнитно-резонансная ангиография. С помощью МРТ врач получает точное изображение аорты и почечных артерий. Достоверность исследования — 95 % и выше. Цена МРТ почек начинается от 7000 рублей.

Кроме того, в обязательном порядке назначаются лабораторные анализы. Как правило, врач предлагает сдать общие исследования крови, мочи, оценить показатели функции почек и уровень электролитов.

Стеноз почечной артерии – Диагностика

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагностика стеноза почечной артерии требует прицельного поиска атеросклеротического стеноза и зависит от особенностей артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, а также признаков распространённого атеросклероза. При физическом обследовании могут быть обнаружены периферические отёки, проявления хронической сердечной недостаточности (гепатомегалия, билатеральная крепитация или влажные хрипы в базальных отделах лёгких), а также шумы над аортой и крупными сосудами, в том числе почечными. Чувствительность и специфичность данных симптомов крайне низки.

Изменения мочи при атеросклеротического стеноза почечных артерий ограничиваются «следовой» протеинурией, часто транзиторной; гематурия, лейкоцитурия не характерны (за исключением эмболии внутрипочечных артерий и артериол холестериновыми кристаллами). У большинства пациентов с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией при применении соответствующего качественного (тест-полоски) или количественного (иммунонефелометрия) методов удаётся зарегистрировать микроальбуминурию, тем не менее выраженные изменения мочи, в том числе протеинурия, превышающая 1 г/сут, не опровергают полностью предположение об атеросклеротического стеноза почечных артерий, поскольку могут отражать наличие сочетающейся с ней хронической нефропатии (например, диабетической или вследствие хронического гломерулонефрита).

При ультразвуковом исследовании почек нередко выявляют их уменьшение (асимметричное или симметричное), неровность контуров и истончение коркового слоя.

Ишемическую болезнь почек подтверждают результаты визуализирующих методов обследования. УЗДГ почечных артерий недостаточно чувствительна и специфична, но неинвазивна и не требует введения контрастных агентов, в связи с этим предпочтительна для использования на первом этапе диагностики, а также при динамическом наблюдении.

Мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий, выполненная в режиме ангиоконтрастирования, позволяет достоверно оценить размеры почек и толщину их коркового вещества, степень стеноза почечных артерий и состояние атеросклеротических бляшек в них и прилежащих отделах брюшной аорты. По чувствительности и специфичности этот метод близок к контрастной ангиографии, но более безопасен с точки зрения риска рентгеноконтрастной нефропатии.

Магнитно-резонансная томография требует использования контрастных веществ, содержащих гадолиний, практически безопасных при почечной недостаточности. Высокая стоимость ограничивает широкое распространение этого метода.

Контрастная ангиография с наибольшей достоверностью позволяет выявить атеросклеротический стеноз почечных артерий. Применение этого метода сопряжено с риском усугубления нарушений почечной функции, связанным с введением контрастных агентов, а также с опасностью холестериновой эмболии, возникающей при деструкции фиброзной покрышки атеросклеротических бляшек, локализующихся в брюшной аорте, во время проведения катетера. Вместе с тем в специализированных центрах, где выполняют большое количество ангиографии, частота этого осложнения крайне мала.

Результаты радиоизотопной сцинтиграфии почек (возможно проведение острой пробы с каптоприлом) подтверждают ухудшение функции одной или обеих почек, но лишь косвенно указывают на стенозирующее поражение почечных артерий. Кроме того, даже однократный приём короткодействующего ингибитора АПФ может быть опасным при выраженной гиперкреатининемии, а также у пожилых больных с нестабильным артериальным давлением.

Всех больных с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией следует целенаправленно обследовать на предмет сердечно-сосудистых факторов риска (параметры, характеризующие обмен липопротеидов и глюкозы, гомоцистеина, окружность талии и индекс массы тела) и маркёров высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (увеличение сывороточного уровня С-реактивного белка, гиперфибриногенемия). Автоматическое суточное мониторирование артериального давления позволяет своевременно выявить нарушения его суточного ритма, в том числе прогностически неблагоприятные.

Данные, полученные при ЭхоКГ, с большей достоверностью отражают степень гипертрофии и нарушения систолической и/или диастолической функции левого желудочка, а также изменения клапанов сердца (возможны митральная регургитация и атеросклеротический аортальный стеноз, иногда сочетающийся с недостаточностью). Выявление атеросклеротического поражения сонных артерий при УЗДГ сонных артерий косвенно доказывает атеросклеротическую природу стеноза почечных артерий.

Оценку СКФ в динамике проводят с помощью общепринятых расчётных методов (формулы Кокрофта-Голта, MDRD).

Общепринятая тактика диагностики холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол не разработана. Биопсию почки, как правило, не проводят в связи с очень высокой вероятностью угрожающих жизни осложнений. Выявление холестериновых эмболов возможно при морфологическом исследовании поражённых участков кожи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Стеноз (сужение) почечной артерии: причины, патофизиология, диагностика, лечение

Стеноз почечной артерии (СПА) является основной причиной реноваскулярной гипертензии и может составлять 1-10% из 50 миллионов случаев гипертонии.

Стеноз почечной артерии / реноваскулярная гипертензия. Вторичная аортограмма у 32-летнего мужчины с семейной гиперхолестеринемией и трудно контролируемой гипертензией. Рентгенограмма показывает полную окклюзию правой почечной артерии и выраженный стеноз левой почечной артерии (стрелка).

Помимо своей роли в патогенезе гипертонии, стеноз почечной артерии также все чаще является важной причиной хронической почечной недостаточности и терминальной стадии почечного заболевания. У пожилых людей атеросклероз является наиболее распространенной причиной стеноза почечной артерии. По мере постепенного сужения просвета почечной артерии уменьшается почечный кровоток. В конце концов, снижение перфузии нарушает функцию и структуру почек.

У лиц, имеющих стеноз почечной артерии, могут наблюдаться одно или несколько из следующих состояний:

Внезапное ухудшение гипертонии или почечной функции

Острое повреждение почек или снижение почечной функции после начала антигипертензивной терапии, в особенности при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина

Необъяснимая почечная недостаточность, у пожилых пациентов.

Застойная сердечная недостаточность с неконтролируемой гипертонией и почечной недостаточностью при отсутствии значительного уменьшения фракции выброса (так называемый внезапный отек легких).

Патофизиология

У лиц, страдающих атеросклерозом, неизвестно, что выступает инициатором эндотелиального повреждения. Но дислипидемия, гипертония , курение сигарет, сахарный диабет, вирусные инфекции, иммунное повреждение и повышенный уровень гомоцистеина могут способствовать повреждению эндотелия.

Формирование атеросклеротических поражений заключается в повышенной проницаемости эндотелия для макромолекул плазмы (например, липопротеинов низкой плотности [ЛПНП]), увеличение обмена эндотелиальных клеток и клеток гладких мышц, а также увеличение числа макрофагов. Если атерогенные липопротеины превышают определенные критические уровни, механические силы могут повышать проникновение липопротеинов в данные участки, что приводит к ранним атероматозным поражениям.

Почечный кровоток в 3–5 раз сильнее перфузии в других органах, потому что он стимулирует клубочковую капиллярную фильтрацию. Гидростатическое давление клубочковых капилляров, а также почечный кровоток являются важными факторами, определяющими скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

У больных со стенозом почечной артерии хроническая ишемия, являющаяся причиной обструкции почечного кровотока, приводит к адаптивным изменениям в почках, которые более выражены в трубчатой ​​ткани. Такие изменения заключаются в атрофии:

У больных со стенозом почечной артерии СКФ зависит от ангиотензина II и других модуляторов, поддерживающих систему ауторегуляции между афферентной и эфферентной артериями, но могут не поддерживать СКФ, если почечное перфузионное давление падает менее 70-85 мм рт. ст. Существенное функциональное нарушение ауторегуляции, приводящее к снижению СКФ, вряд ли будет наблюдаться до тех пор, пока сужение просвета артерии не превысит 50%.

Степень стеноза почечной артерии, которая оправдывала бы любую попытку хирургического или радиологического вмешательства, не известна.

Обследование больного с возможным диагнозом стеноза почечной артерии заключается в проведении лабораторных исследований функции почек и визуализационных исследований почек и почечного кровообращения. Лечение представляет собой контроль гипертонии и уровня холестерина в сыворотке с помощью фармакологических препаратов, также рассматривается необходимость хирургической или чрескожной реваскуляризацией в отдельных случаях.

Причины

Факторы риска, связанные с ишемической нефропатией почек, являются следующими:

Пожилой возраст: многочисленные случаи наблюдаются у лиц в возрасте 60-69 лет; заболеваемость увеличивается у людей старше 70 лет

Диагностика

Определяется уровень креатинина сыворотки для анализа степени почечной дисфункции. Уровни сыворотки можно использовать для расчета предполагаемого клиренса креатинина на основе уравнения Кокрофта-Голтаили формулы модификации диеты при почечной недостаточности.

Для более точной оценки уровня почечной дисфункции и измерения степени протеинурии производится анализ мочи, а также определяется соотношение белок-креатинин в произвольном образце мочи. Сосудистое заболевание почек, как правило, ассоциируется с протеинурией от легкой до умеренной степени. Анализ мочи производится для того, чтобы определить, что эритроциты или эритроциты (признак гломерулонефрита) отсутствуют.

Производятся серологическая диагностика на системную красную волчанку или васкулит (антиядерные антитела, C3, C4, антиядерные цитоплазматические антитела).

Диагностические исследования, направленные на оценку ренин-ангиотензиновой системы, малоэффективны для диагностики у лиц с атеросклеротическим реноваскулярным заболеванием.

Периферическая активность ренина отражает объемное состояние у здоров0ых людей. Он может быть повышен у пациентов с реноваскулярными причинами гипертонии и у пациентов с эссенциальной гипертонией.

Ультразвуковая эхография

УЗИ почек часто выполняется в отношении лиц с почечной дисфункцией. Ультразвуковое сканирование является анатомическим, а не функциональным тестом. Единственной целью исследования при стенозе почечной артерии является установление значительной асимметрии размера почки (то есть несоответствие размера> 1,5 см). Кроме того, ультразвуковое исследование может быть полезным для выявления присутствия одиночной почки, и в этом случае стеноз почечной артерии этой отдельной почки приобретает более важное прогностическое и терапевтическое значение.

Дуплексное ультразвуковое сканирование объединяет ультразвуковое изображение в B-режиме с импульсным доплеровским блоком для получения данных о скорости потока. Техника неинвазивна, и может применяться для больных с любой степенью почечной функции. Тест очень чувствительный и специфичный (98%); однако, является довольно трудоемким и требует сложного оборудования.

Индекс почечной резистентности, рассчитанный с помощью цветного допплеровского УЗИ, может быть использован для прогнозирования результатов инвазивной терапии при стенозе почечной артерии. Больные с индексом резистентности (рассчитывается как [1 – конечная диастолическая скорость, разделенная на по максимальной систолической скорости] х 100) более 80, что указывает на заболевание малого сосуда и большого сосуда, вероятно, имеют слабые показатели эффективности при ангиопластике или хирургическом вмешательстве в отношении улучшения гипертонии, функции почек.

Радионуклидное сканирование

Использование радионуклидного сканирования, особенно после однократного приема каптоприла, более эффектино для лиц с нормальной функцией почек с подозрением на фибромышечную болезнь.

Спиральная КТ ангиография

Этот метод диагностики предполагает использование внутривенной инъекции относительно большой дозы йодсодержащего контрастного материала и позволяет трехмерно реконструировать изображения почечных артерий.

Спиральная КТ ангиография является полезным методом, который позволяет избежать катетеризации артерий и позволяет получать точные изображения анатомии почечной артерии. Данный метод требует йодированного контрастного материала и продолжительного времени для выполнения компьютерной реконструкции. Исследование позволяет избежать артериальной пункции и, следовательно, риска развития атероэмболии, но он может быть связан с контрастно-ассоциированной нефропатией, в особенности у больных с ранее имевшимся хроническим заболеванием почек.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная ангиография (МРТ) – это неинвазивный метод диагностики, позволяющий показать анатомию почечных сосудов и получить физиологическую информацию о функции почек. Эта методика используется для прямой визуализации поражений почечной артерии без йодированного контрастного материала и обеспечивает измерение абсолютной скорости кровотока, СКФ и скорости почечной перфузии. Кроме того, МРТ может измерять точный последовательный размер почек и их объем. Ограничениями МРТ являются его дорогая стоимость и противопоказание лицам, имеющим металлические импланты, кардиостимуляторы, внутриглазные металлические устройства или другими импланты.

Обычная артериография

Этот диагностический метод остается стандартным для подтверждения и идентификации окклюзии почечной артерии у лиц с ишемической нефропатией. Специалисты могут выполнить почечную артериографию с помощью обычной аортографии, внутривенной вычитающей ангиографии, внутриартериальной вычитающей ангиографии или ангиографии углекислым газом.

Смертность / Заболеваемость

Последствиями стеноза почечной артерии являются артериальная гипертензия, которая может быть особенно трудно поддаваться лечению или может потребовать приема нескольких антигипертензивных препаратов (что также увеличивает их побочные эффекты), и прогрессирующая потеря почечной функции (ишемическая нефропатия).

Помимо этого, обнаружение атеросклеротического заболевания почечных сосудов зачастую происходит в условиях генерализованного сосудистого заболевания (т.е. церебрального, сердечного, периферического) с сопутствующей болезненностью, связанной с заболеванием в этих сосудах. Таким образом, любое терапевтическое вмешательство при стенозе почечной артерии должно логически учитывать исходный прогноз, связанный с этими сопутствующими заболеваниями.

Похожие материалы:

Комментарии Отменить ответ

Рейтинг записей

Брадикардия: понятие, виды

Патофизиология электрической активности сердца

Антиаритмические препараты: обзор

Сердечная недостаточность: понятие, формы, патогенез, проявления