История болезни ибс стенокардия 3 пикс

История болезни ибс стенокардия 3 пикс

ОТС – 0,49, что свидетельствует о наличии концентрической гипертрофии ЛЖ.

Состояние после АКШ, протезирования аортального клапана (2001 г.). Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность трикуспидального клапана 2 ст. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Запирательная функция протезированного клапана удовлетворительная. Легочная гипертензия 2 ст.

5. Флюорография

Органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни легких структурны. Сердце со значительным увеличением левого желудочка. Синусы свободны.

6. ЭКГ

От 09.11.10:

Среднепредсердный ритм, ЧСС 71 удар/мин. Нормальное положение ЭОС. Предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Выраженные изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка. Рубцовые изменения верхнебоковой стенки левого желудочка.

От 17.11.10:

Ритм синусовый. ЧСС=93/мин, отрицательный Т в I, II, III, aVF; V2-V6

Индекс Соколова – 37мм (> 35мм)

IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb.

Диагноз «Ишемическая болезнь сердца» поставлен на основании:

-перенесенных аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана в 2001 году.

Повышенный уровень ЛПНП, ХС, триглицеридов

Диагноз «Стенокардия напряжения III функционального класса» поставлен на основании:

-жалоб (боль за грудиной, купирующаяся нитроглицерином, и одышка, возникающие при минимальной физической нагрузке вставании с кровати, несколько шагов по коридору);

-повышенное АД, тахикардия;

-ЭКГ от 17.11.10 (отрицательный зубец Т в I, II, III, aVF; V2-V6)

-ЭхоКГ 15.11.10 (ТМЖП-1,3; ТЗСЛЖ-1,2; ФВ-39%)

Диагноз «атеросклероз венечных артерий, АКШ в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.

Диагноз «Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.

Диагноз «недостаточность кровообращения стадии IIБ» поставлен на основании:

– Одышки, возникающей при физической нагрузке;

– отеков лодыжек и стоп;

– влажных хрипов при аускультации грудной клетки;

Диагноз «Хроническая сердечная недостаточность III степени» поставлен на основании:

– одышки, возникающей при минимальной физической нагрузке;

– влажных хрипов в легких;

– отеков на лодыжках.

Диагноз «гипертоническая болезнь III ст., риск 4» поставлен

1) на основании повышения систолического АД более 140 мм рт.ст.

2) методом исключения вторичных артериальных гипертензий:

-ренопаренхиматозной (отсутствие гипернатриемии, протеинурии, цилиндрурии, высокой концентрации креатинина в крови, УЗИ-признаков поражения почек),

-вазоренальной (отсутствие гипокалиемии, ретинопатии, симметричность почек на УЗИ),

-эндокринных (отсутствие патологий надпочечников: гипокалиемии; щитовидной железы: ЧСС=74),

-лекарственных (пациент не принимает α-адреномиметики, карбеноксолол, трициклические антидепрессанты, глюкокортикоиды).

III стадия поставлена на основании сочетания АГ с поражением органов-мишеней с нарушением их функций:

-гипертрофия ЛЖ (ЭхоКГ от 15.11.10);

Риск 4 (группа очень высокого риска), т.к. АГ ассоциирована стенокардией, атеросклерозом в/а, АКШ(2001г.), атеросклеротическим аортальным пороком, протезированием АК (2001г), дислипидемией IIb.

Нарушение азотовыделительной функции. СКФ=53, что соответствует ХБП III ст. по NKF.

Х. Лечение и его обоснование

· ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1 – 2 г/сут во избежание компенсаторной активации РАС),

· ограничение углеводов и жиров,

· умеренная двигательная активность (30 – 50 минут ходьбы или плавания в день).

2) Лекарственная терапия:

-Corvedilol 12,5мг 2 р/д

Карведилол- α-β-адреноблокатор. Снижает сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок α1-адренорецепторов).

-Verospironi 25мг 2 р/д

Верошпирон – калий сберегающий диуретик. Блокируя альдостероновый рецептор, снижает синтез белков натриевых каналов и Na,K-АТФазы, поэтому снижает реабсорбцию натрия и секрецию К. В связи с чем снижает объем циркулирующей крови и нагрузку на сердце.

-Моночинкве 40мг 2 р/д

Моночинкве – изосорбита мононитрат. Снижая содержание кальция в цитоплазме гладких мышц сосудов, расширяет сосуды, снижает давление.

– Metоprololi 25 мг 2 р/д

Метопролол – кардиоселективный β-адреноблокатор. Ослабляя и урежая сокращения сердца, снижает потребность сердца в кислороде, что клинически проявляется уменьшением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных инфарктов миокарда в течение первых 6 нед. Кроме того, метопролол, являясь β-адреноблокатором, даёт антиаритмический эффект.

– Enalaprili 5,0 мг 2 р/д.

Эналаприл – ингибитор АПФ, гипотензивное средство, уменьшает нагрузку на сердце. Блокриует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, снижение АД. Блокируя образование ангиотензина II, расширяет артериальные и венозные сосуды, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.

ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Стенокардия напряжения (СН) – это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Код протокола: H-Т-007 “ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз” Для стационаров терапевтического профиля

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Классификация

Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) ВКНЦ АМН СССР 1989

1. Внезапная коронарная смерть

4. Очаговая дистрофия миокарда

6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)

7. Сердечная недостаточность

8. Безболевая форма

I ФК (функциональный класс) – латентная стенокардия . Приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени) : приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл.ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести) : приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл.ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма) : приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

Реферат: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий. Артериальная гипертензия

Название: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий. Артериальная гипертензия Раздел: Рефераты по медицине Тип: реферат Добавлен 18:31:28 24 октября 2009 Похожие работы Просмотров: 149 Комментариев: 14 Оценило: 3 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно Скачать
Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	16.10.2014
Размер файла	44,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования “Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №1

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Ч. Валентина Семеновна, 75 лет

Основной диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнение основного диагноза: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Куратор-студент 403 группы лечебного факультета, 4 курса

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Владимирский Е.В.

Ведущий преподаватель, доцент Михайловская Л.В.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество Ч. Валентина Семеновна

2. Возраст 75 лет

4. Образование: бухгалтер

5. Место работы пенсионерка

6. Домашний адрес Пермь

7. Дата поступления в клинику 04.02.14

8. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

9. Предварительный диагноз при поступлении: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

10. Окончательный клинический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнения: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит.

11. Исход заболевания: улучшение

12. Трудоспособность при выписке: утрачена стойко, частично

1. Основные жалобы больного при поступлении

Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса( смерть сына), впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Была госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходила ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдалась у терапевта. Уже в течении многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст. Купирует приемом эналаприла. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева.

В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала изокет, боли, как правило, купировались, в больницу по поводу этого не обращалась. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.

4 февраля была госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№2 в инфарктное отделение на обследование и стационарное лечение.

Общее состояние больного. Недомогание, общая слабость появились до поступления в стационар. Повышение и понижение массы тела, повышения температуры не выявлено.

Отмечается головокружение, мелькание черных мушек перед глазами, Шума в ушах, ощущения “ползания мурашек”, обморочных состояний нет. Кожный зуд отсутствует.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отсутствуют.

Кашля, мокроты нет. Кровохарканье не отмечает. Боли в грудной клетке: локализуются за грудиной, сжимающий характер; иррадиируют в левую руку и плечо, купируется применением лекарств. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое. Приступы удушья отсутствуют.

Ощущение сердцебиения: приступами, 10 минут, возникают при подъеме АД, в связи с волнением, либо при незначительной физической нагрузкой( ходьбе менее 100 м.)

Ощущение перебоев в работе сердца периодические, связанны с волнением, либо незначительной физической нагрузкой, либо подъемом АД, купируются в покое, приемом лекарственных препаратов.

Боли в области сердца: приступообразные колющие, интенсивные, по продолжительности 10-15 минут, иррадиируют в левую руку и плечо, возникают после эмоционального напряжения, подъема АД, купирует медикаментозно.

Одышка: смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Вкус во рту обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота не бывают.

Боли в животе пациент отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в 2 дня. Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без видимых включений (со слов больного). Отхождение кала и газов свободное.

Боли в поясничной области: отсутствуют. Мочеиспускание: частота – 6-7 раз в день, количество – 1,5 л. Имеются поллакиурия, никтурия. Дизурических явлений не выявлено.

Сильные боли ноющего характера в костях конечностей, в суставах и позвоночнике. Боли продолжительные, возникают ближе к вечеру. Переохлаждение и физическое напряжение способствуют их возникновению и усилению. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними не наблюдается. Утренняя скованностиь, ограничение объема движения.

Боли в мышцах нет.

Аппетит понижен. Кожного зуда нет. Чрезмерная сухость кожи, наличие пигментации на верхних конечностях, лице. Повышенной потливость не отмечается. Нарушение волосяного покров нет. Избыточное разнитие или появление его на несвойственных данному молу местах отсутсвует. Выпадения волос незначительное.

Сон нарушенный: бессонница – частые пробуждения, в сочетании с дневной слабостью, снижением работоспособности, частые пробуждения (с связи с болями в сердце). Настроение: спокойное.

Головные боли имеющую лобно-височную локализацию,возникают при повышении АД(АД 140/80 чувствует себя хорошо) сопровождаются слабостью, головокружением.

Приливы крови, ощущение жара в течение суток не наблюдаются. Жалобы на изменение зрения, слуха. Вкус, обоняние не изменено.

Место рождения: г. Пермь. Среднее профессиональное образование (бухгалтер).

Трудовой анамнез: Работала бухгалтером. В данный момент является пенсионеркой.

Семейно-половой анамнез: Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный.

Вредные привычки: Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания: у пациентки имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ – инфекции нет.

Наследственность: Мама умерла в возрасте 86 лет – кардиосклероз.

Аллергологический анамнез: Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Выражение лица: спокойное. Возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Тип телосложения: нормостенический. Рост – 158 см, вес – 52 кг. ИМТ=22 масса/рост 2 . Запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха – нет. Изменений формы головы, дрожания, покачивания головой нет. Осанка правильная, походка устойчивая.

Кожные покровы: физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы . Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая.

Видимые слизистые оболочки

Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается.

Оволосение по женскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует.

Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза.

Степень развития подкожно-жирового слоя – чрезмерная. Распределена не равномерно – в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см.

Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются.

Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено.

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу ‘барабанных палочек’ не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе.

Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет . Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму. Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен.

Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения – не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне.

Тип дыхания – смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания – 20 в мин. Глубина дыхания – умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии над правым и левым легким – ясный легочный звук.